RATIONALE
Poor adherence is common in difficult-to-control asthma. Distinguishing patients with difficult-to-control asthma who respond to inhaled corticosteroids (ICS) from refractory asthma is an important clinical challenge.
OBJECTIVES
Suppression of fractional exhaled nitric oxide (FENO) with directly observed ICS therapy over 7 days can identify non-adherence to ICS treatment in difficult-to-control asthma. We examined the feasibility and utility of FENO suppression testing in routine clinical care within UK severe asthma centres using remote monitoring technologies.
METHODS
A web-based interface with integrated remote monitoring technology was developed to deliver FENO suppression testing. We examined the utility of FENO suppression testing to demonstrate ICS responsiveness and clinical benefit on electronically-monitored treatment with standard high dose ICS and long-acting β2-agonist (LABA) treatment. Measurements and Main Results Clinical response was assessed using the Asthma Control Questionnaire (ACQ-5), spirometry and biomarker measurements (FENO and peripheral blood eosinophil count). Of 250 subjects, 201 completed the test with 130 positive suppression tests. Compared to a negative suppression test, a positive test identified a FENO -low population when adherent with ICS/LABA (median 26ppb [IQR 16-36] v 43ppb [IQR 38-73]) with significantly greater FEV1% (mean 88.2±16.4 v 74.1±20.9], p<0.01). ACQ-5 improved significantly in both groups (positive test, mean difference 1.2, 95% CI -0.9, -1.5, negative test, mean difference 0.9, 95% CI -0.4, -1.3).
CONCLUSIONS
Remote FENO suppression testing is an effective means of identifying non-adherence to ICS in subjects with difficult-to-control asthma and the substantial population of subjects who derive important clinical benefits from optimised ICS/LABA treatment.
INTRODUCCIÓN
La mala adherencia es común en el asma de difícil control. Distinguir a los pacientes con asma de difícil control que responden a los glucocorticoides inhalados (ICS) es un desafío clínico importante.
OBJETIVOS
La disminución de la fracción de óxido nítrico exhalado (FENO) con el tratamiento con ICS directamente observada durante 7 días puede identificar la no adherencia al tratamiento con ICS en el asma de difícil control. Este estudio examinó la viabilidad y la utilidad de la disminución de la FENO en la atención clínica de rutina en los centros de asma grave del Reino Unido utilizando tecnologías de monitorización remota.
MÉTODOS
Se desarrolló un sistema de comunicación basado en una web con tecnología de monitorización remota para entregar los resultados del test de supresión de FENO (FENO suppT). Se examinó la utilidad de la disminución de los valores de la FENO para predecir respuesta a los ICS y el beneficio clínico de controlar de forma electrónica el tratamiento con ICS de dosis alta y con agonista β2 de acción prolongada (LABA).
Mediciones y resultados principales
La respuesta clínica se evaluó mediante el cuestionario de control del asma (ACQ-5), las mediciones de espirometría y biomarcadores (FENO y recuento de eosinófilos en sangre periférica). De 250 sujetos, 201 completaron la prueba con 130 pruebas positivas. En comparación con una prueba de supresión negativa, una prueba positiva identificó una población de FENO baja cuando ésta se adhería con ICS/LABA (mediana 26 ppb [IQR 16-36] v 43 ppb [IQR 38-73]) con FEV1 % significativamente mayor (media 88,2 ± 16,4 v 74,1 ± 20,9, p < 0,01). ACQ-5 mejoró significativamente en ambos grupos (prueba positiva, diferencia de medias 1,2; IC del 95 %: -0,9; -1,5; prueba negativa, diferencia de la media de 0,9; IC del 95 %: -0,4; -1,3).
CONCLUSIONES
La prueba de supresión remota de FENO (FENO suppT) es un medio eficaz para identificar la falta de adherencia a los ICS en sujetos con asma de difícil control.
Éste es un estudio de evaluación prospectiva de pacientes que acudían a consultas de asma grave en el Reino Unido. Los pacientes que participaron en este estudio tenían un asma grave no controlada a pesar de recibir ICS a dosis altas con un agonista β2 de acción prolongada (ICS/LABA) y una FENO elevada (FENO ≥ 45 ppb-grupo FENO alto). Se les pidió a los pacientes que midieran su FENO diariamente y que tomaran una dosis alta de ICS durante siete días (1.000 μg de fluticasona al día) a través del Diskus ™ con un dispositivo INCA™ (monitorización de adherencia) además de sus ICS/LABA habituales (test de supresión: FENO suppT). A todos los pacientes se les dio un equipo de FENO Niox VERO™, ambos dispositivos eran descargados a un servidor (Vitalograph IC) cuando regresaban a las visitas de control en el hospital. Una caída del 42 % del valor de la FENO entre los valores medios del día 0/día 1 y del día 4/día 5 equivalía a una disminución de FENO significativa (test de supresión de FENO positiva) si los pacientes realizaban correctamente el inhalador tipo diskus, se les ofreció cambiar su tratamiento ICS/LABA habitual por salmeterol 50 μg/fluticasona 500 μg diskus con un dispositivo INCA. Después de un mes de monitorización, se examinó la relación entre el test de supresión positiva de FENO (FENO suppT), los biomarcadores (FENO y recuento de eosinófilos en sangre periférica) y las variables clínicas (ACQ-5 y espirometría) en pacientes con buena adherencia. La adherencia media fue del 73 %. Una buena adherencia fue definida como un uso ≥ 70 % del dispositivo durante el tiempo evaluado.
En paralelo, a un grupo de pacientes con asma grave no controlada (a pesar de altas dosis de ICS/LABA y con valores de FENO < 45ppb) se les ofreció cambiar de tratamiento a salmeterol 50 μg/fluticasona 500 μg diskus con un dispositivo INCA para tomarse dos veces al día durante un mes (este grupo fue definido como grupo con bajo FENO) (fig. 1).
Los resultados principales de este estudio demuestran que en sujetos con asma grave no controlada y FENO ≥ 45 ppb, el 65 % de los pacientes tuvieron una FENO suppT positivo y con una buena adherencia a LABA/ICS durante un mes de periodo controlado. Se observaron mejoras significativas tanto en los síntomas como en la función pulmonar, y la FENO se mantuvo en los niveles objetivos, asociado con una frecuencia reducida de exacerbaciones asmáticas. En contraste, en aquellos con una FENO SuppT negativa, hubo una supresión menor de FENO a pesar de tomar una dosis alta de ICS/LABA de manera eficiente, sin mejora en la función pulmonar y menor mejoría de los síntomas. La sensibilidad de una prueba de supresión de FENO positiva para el seguimiento post-FENO ≤ 35 ppb cuando se adhería al tratamiento fue del 89 % (95 % CI, 76-96 %) y la especificidad de 61 % (95 % IC, 44-77 %).
Los autores de este trabajo sugieren que un test de supresión positivo en pacientes con un tratamiento ICS/LABA, supervisado durante un periodo de 7 días, refleja una ineficiencia previa al tratamiento de ICS por una baja adherencia. En los pacientes con una FENO SuppT positiva también hubo un descenso significativo de los eosinófilos de sangre periférica, lo que indicaba que ambos biomarcadores responden a tratamiento con ICS controlado.
Así, los autores de este estudio sugieren que la prueba de supresión remota de FENO es un medio eficaz para identificar la falta de adherencia a los ICS en pacientes con asma de difícil control, por lo que facilitaría al médico la optimización del tratamiento con ICS/LABA y la detección de pacientes con baja adherencia. Por otro lado, esta prueba proporcionaría información sobre la respuesta terapéutica de ICS en un corto periodo de tiempo.
